医卫界：胆囊“一刀切”之争。
当前的研究表明，将装有结石的胆囊切除，胆囊癌率将会可观地降低。
为了预防胆囊癌这个癌症之王，能否直接舍弃胆囊？在国内医疗界，支持切胆和保胆的医生一直在争论不休。近期，一群外科医生以中华医学会的名义发表了专家共识，首次明确反对“保胆取石”手术，并将“胆囊结石，无论是否有症状”列为“胆囊切除术”的首要指征。粗略估算，胆囊结石的发病率为10％，这意味着在有14亿人口的中国，1亿多颗胆囊都需切除。这令对保胆持温和态度的医生难以接受，也伤害了许多患者的感情。有人在网上留言，将这份共识称为“一刀切”。医学对疾病的处理，很多时候就具体表现为对待概率的态度。就胆囊疾病而言，尽管全中国超过1亿人有胆结石，但真正罹患胆囊癌的可能性则低得多。目前尚没有覆盖全国的流调数据，但参照现有数据和国外的情况，每10万人中，可能只有不超过10个人中招。但“预后很差。”藏在医生们这一隐晦术语后面的，是一个残酷的几率——仅有5%的胆囊癌患者能再活五年。如何减少被胆囊癌“击中的”病人？权威专家们准备“献祭”所有长了结石的胆。现有研究表明，胆结石是胆囊癌的高危因素，如果将装有结石的胆囊切除，胆囊癌发病率将会可观地降低。在中国，医生们分为两派，一派主张切胆，还有一派坚持探索“保胆取石”。胡海是上海市东方医院胆石病专科主任，研究保胆已有30多年。他告诉《中国新闻周刊》，尽管是一名外科医生，他还是相信保住器官而不是随意切掉器官，更令患者受益。“即便保胆后胆囊结石复发，但我们能够延长胆囊的寿命，让它更长时间为你工作，难道没有意义吗？”青岛一家三甲医院肝胆外科的副主任医师基本认同切胆的理念。不过，他认为，对于十几岁的孩子，如果只有一颗结石，胆囊壁厚度没有变化和毛糙，经过详细的评估，或许可以尝试保留胆囊。但海军军医大学东方肝胆外科医院的主任医师张永杰对此却有更加鲜明的态度：越年轻的人越不能保胆。对此，他向《中国新闻周刊》解释说，“如果一个人60岁以后长胆结石，可能跟很多因素有关，但如果一个20岁之前就长胆结石，我就要问一句为什么？”他认为，越在年轻时胆囊出了问题，越证明患者对胆囊疾病的易感，由于癌症发病机制与基因有关，因此易感者应当格外小心。张永杰也承认，胆囊切除虽然不是胆囊良性疾病合理治疗的完美方法，“但是胆囊切除，是经过100多年检验，目前为止有效的、确定性的减少胆囊癌发病率的方法。这一点是事实，是循证医学所支持的”。张永杰认为，不只是患者，医疗工作者对待胆囊癌也应更加警惕。在他问诊中，许多胆囊癌患者会讲述胆囊结石的病史，每当这时他都反问“为什么没早点把胆囊拿掉？”患者通常有两种回答，一种是“一直没什么不舒服的”，但等到“不舒服”的时候，就查出了胆囊癌晚期。这也是他建议对没症状的胆结石患者实施胆囊切除术的原因——“症状”有主观因素，不同的患者耐受度不同。而另一种回答是，“曾咨询内科或中医科、超声科医生，对方说胆结石很常见，没症状可以不用管。”“很多医生没见过胆囊癌，不知道癌症的风险。”张永杰说，他曾在全国性的学术会议上多次呼吁，要对胆囊癌进行多学科的讨论，“只要见过一次胆囊癌是长什么样的，它的侵犯有多么凶险，它的愈后有多么糟糕，病人有多么痛苦，我相信他们就不会再轻视对手。”张永杰的警惕，并不能说服胡海。胡海觉得，专家们有时会产生过度的警惕，“以为看到了胆囊结石就会是胆囊癌”，他坚持认为，胆囊癌的发病在人群中只是少数，为了小概率，切除大部分“好”的胆囊，“缺乏辩证的唯物主义观点”。胡海认为，胆囊癌是可以防范的。“胆结石患者得胆囊癌的概率，也不到千分之一。”他说，保胆取石之后，进行动态观察和随访，就可以避免风险。而实际上，胡海的观点与一些研究相悖。国外科学家发现，由于胆囊癌神出鬼没，随访很难做到有效地减少癌症发生。张永杰指出，对于诊断早期胆囊癌，如今仍缺乏可靠灵敏的手段，现在只能是提高警惕。此外，家族有聚集性肿瘤病史的，胆囊患病时间比较长，或是胆囊疼痛特点发生了变化的，也是高危人群。当发现危险信号后，要积极进行进一步检查，除了B超，还可以通过CT、核磁共振、抽血检查肿瘤标记物等方式筛查隐患。不过，即使通过上述手段，狡猾的胆囊癌仍有可能逃脱。张永杰提出，目前仍在探索更精准的筛查胆囊癌的方法，比如他所在的团队正研究通过穿刺获取胆汁，分析胆汁中肿瘤标记物。但这种有创的检查方式难以大范围推行，且仍在研究阶段。中国人注重身体的完整性，这是保胆取石在国内拥有市场的因素之一。但张永杰提醒，利用外科去除结石，保留下的胆囊，已经是变坏的胆囊。根据现有研究，胆囊成石与环境、身体、遗传、代谢、炎症、功能结构和免疫都有联系。取出结石，并不能改变病变的温床。保胆手术正面临被全盘否定的局面。这令胡海难以接受，他认为，不论什么时代，保护器官都是有价值的努力方向。如今在胡海的科室里，保胆也趋于理性，“来我们这里的病人，三分之二是要把胆切掉的，只有大概三分之一会尝试保胆。我们的病人随访下来，总的复发率在5.6％，如果更加精心选择患者，复发率还会更低，对不对？”胡海认为，理性保胆应具备两个条件，首先，要保有用的胆，利用“荷包蛋实验”，检测摄入高胆固醇后胆囊的反应，胆囊的收缩功能需要达到50％以上；其次，保住了胆囊后，要持续使用药物改善胆汁成分，防止结石复发。如果没有科学研究作为基础，任何争论都像是沙堆上建城堡。张永杰坦承，对于胆囊癌，仍缺乏最基础的科学研究，这也是争论不休的根本原因。“我年轻的时候，作为外科大夫，只管开刀做手术，很少有研究疾病的成因。”如今他年过六旬，正带领团队研究可能与胆囊癌有关的基因或标记物，“这样就能帮助筛选哪些人更易感，也算是做一点小贡献”。采访中，他数次提起美国女演员安吉丽娜·朱莉，她因为存在乳腺癌易感基因，在尚处于健康状态时就切除了双侧乳腺。“这是非常极端的个案，但是可能是解决她个体问题最简单有效的方式。”张永杰承认专家共识措辞的“武断”。他也强调，这只是一份专家共识，并不是治疗指南，“指南需要非常严格的高级别证据，但我们现在没有这些研究成果。”他说，用“专家共识”的方式传播大家都认可的观点，“也不违反科学原则，因为这都是专家个人的经验和经历，也算证据之一，只不过证据级别稍微低一点。”
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2022-03-18
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